尼古丁成癮度測試表
課程實施前評估填寫 目前每日吸菸量： 支 日期： 年 月 日 | 課程實施後評估填寫 目前每日吸菸量： 支 日期： 年 月 日 | ||||||||||
問 題 | 回 答 | 配分 | 小計 | 問 題 | 回 答 | 配分 | 小計 | ||||
1.當您起床多久抽第一根菸？ | □ 5分鐘內 | 3 |
| 1.當您起床多久抽第一根菸？ | □ 5分鐘內 | 3 |
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□ 5-30分鐘 | 2 |
| □ 5-30分鐘 | 2 |
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□ 31-60分鐘 | 1 |
| □ 31-60分鐘 | 1 |
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□ 60分鐘以上 | 0 |
| □ 60分鐘以上 | 0 |
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2.在禁菸場所不能吸菸會讓您難忍受嗎? | □ 是 | 1 |
| 2.在禁菸場所不能吸菸會讓您難忍受嗎? | □ 是 | 1 |
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□ 否 | 0 |
| □ 否 | 0 |
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3.那支菸是您最難放棄的？ | □ 早上的第一支菸 | 1 |
| 3.那支菸是您最難放棄的？ | □ 早上的第一支菸 | 1 |
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□ 其它 | 0 |
| □ 其它 | 0 |
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4.您每天最多吸幾支菸? | □ 31支以上 | 3 |
| 4.您每天最多吸幾支菸? | □ 31支以上 | 3 |
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□ 21-30支 | 2 |
| □ 21-30支 | 2 |
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□ 11-20支 | 1 |
| □ 11-20支 | 1 |
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□ 10支或更少 | 0 |
| □ 10支或更少 | 0 |
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5.起床後的數小時內是您一天中吸最多菸的時候嗎? | □ 是 | 1 |
| 5.起床後的數小時內是您一天中吸最多菸的時候嗎? | □ 是 | 1 |
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□ 否 | 0 |
| □ 否 | 0 |
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6.當您嚴重，幾乎整天臥床時，您是否還吸菸? | □ 是 | 1 |
| 6.當您嚴重，幾乎整天臥床時，您是否還吸菸? | □ 是 | 1 |
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□ 否 | 0 |
| □ 否 | 0 |
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※總得分( )分 | ※總得分( )分 | ||||||||||
檢查項目 | 檢測值 | 檢測結果 | 檢查項目 | 檢測值 | 檢測結果 | ||||||
Co(ppm)肺部 一氧化碳濃度 |
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| Co(ppm)肺部 一氧化碳濃度 |
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評 分 尼古丁成癮程度 測量範圍(≦6正常，≧7輕度，≧11重度)
＜4 成癮度不高，下定決心戒菸必能成功。
4 - 6 成癮度偏高，需要加油努力戒除菸癮。
7 - 10 尼古丁成癮度非常高，需要專業人員來協助你戒菸。
